医疗费用报销办理指南
来源: 网站管理员      发布时间:2013-11-25

医疗费用报销办理指南
来源:http://www.xmhrss.gov.cn/fwzn/shbx/yilbx/201011/t20101119_16925.htm更新日期:2012-07-19
  事项名称:医疗费用报销
  事项类别:公共事业服务
  申请材料:
  一、门诊医疗费用报销须提供的材料:
  1、门诊发票原件(须盖收费专用章);    
  2、医疗费清单(收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符);  
  3、门诊(急诊)病历;    
  4、参保人社会保障卡; 
  5、参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡(中信、招商、民生银行及信用卡除外);    
  6、由他人代理的还应提供代理人身份证原件及复印件(正反双面复印在同一页纸上)
  二、住院医疗费用报销须提供的材料:
  1、住院发票原件(须盖收费专用章);  
  2、医疗费汇总清单(收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符);    
  3、出院小结或记录(中途结账提供阶段小结,死亡者提供死亡小结或记录的原件和复印件);  
  4、参保人社会保障卡; 
  5、参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡(中信、招商、民生银行及信用卡除外);    
  6、由他人代理的还应提供代理人身份证原件及复印件(正反双面复印在同一页纸上)。
  三、除上述报销材料外,以下各类费用的报销尚须符合下列条件并提供相应的材料:
  1、转外就医:事前须到本市三级定点医疗机构办理转外就医报备手续;如病情紧急,须转外入院7日内补办审批手续;异地居住、异地工作转外者,可由已备案的当地三级医院出具转外建议书;
  2、异地居住、异地工作:要求异地居住、工作在半年以上,且事先须办理报备手续;
  3、出差、探亲、旅游等原因短期外出突发急性病:急性病方可报销(不必事先报备),须提供外出证明(如:单位出具的出差证明,或社区出具的探亲证明,并加盖公章;外出旅游合同、机票、实名动车票等);
  4、在职人员外出学习、退休人员外出期间的慢性病的门诊维持治疗:均应提供在厦就医的相关门诊病历,须提供外出证明(如:单位外出学习证明,或社区出具的探亲证明,并加盖公章;外出旅游合同、机票、实名动车票等);
  5、异地分娩:要求符合计生政策,如需报销产前检查费用尚须提供单位请假证明,无单位者提供社区开具外出证明并盖章(不必事先报备);
  6、医保系统故障不能实时刷社保卡结算:医疗机构收费处发票背书证明并盖章;
  7、急性病或抢救未携带社保卡:门诊或住院病历记录详细、明确,足以认定为急性病或抢救;
  8、制卡延迟、社保卡挂失或损坏:须社保卡管理科发票背面盖章确认;
  9、门诊单月就诊次数超20次:所提供的必须是刷卡结算并显示挂号次数的收费票据,且须提供完整的门诊记录,于费用发生的次月20日以后按月统一报销一次;
  10、离休干部目录外药品费用:需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章,属省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证;
  11、参保身份、单位更改(中断缴费不超一月),地税数据、到款延迟:地税社保科变更原因及到款书面证明,于地税办理完变更手续次月中旬确认到账(可通过12333电话查询确认)后方可办理报销;
  12、新生儿医疗费用:出生三个月内应及时办理参保并缴费,在缴费到账后(一般为银行扣款次月中旬,可拨打12333查询)可办理报销。须提供出生证原件、复印件;发生费用时未起名的新生儿,本地发票、清单等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”;
  13、交通事故(参保人不承担事故责任的除外):交通事故须提供交警出具的事故责任认定书原件、复印件,双方已协议赔付的医疗费不再重复支付。属参保人酒后驾驶或无证驾驶者不能报销;
  14、其他非本人责任的伤害或事故:非本人责任而被他人伤害或交通事故本人无责但肇事方逃逸无法追究责任且时间超过一年者,可凭公安部门的“未破案”证明材料办理报销;
  15、同时参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者:报销时除提供上述报销材料原件外还需提供复印件;商业等保险已赔付者,发票原件上需加盖商保等保险理赔业务专用章,同时提供商保等保险理赔清单,商保等保险已赔付部分的医疗费用社保基金不再重复赔付(从参保个人利益出发,建议先办理社保报销后再申请商保等保险的理赔)。
  16、先行支付:事前先申请并填写“厦门基本医疗保险基金先行支付申请书” (申请书可向报销经办窗口经办人员登记和索取),提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后,报销时同时提供审核通过的先行支付申请书。
  17、非故意中断缴费补缴后非补缴期间医疗费用报销:事前先申请并填写“厦门市基本医疗保险非故意中断缴费人员补缴申请表”(申请表可向报销经办窗口经办人员登记和索取),提交审核确认符合规定的补缴范围后,到地税社保业务经办窗口(市政务服务中心二楼B厅12-14号窗口)办理补缴手续,并于缴费次月中旬确认到账(可通过12333电话查询确认)后方可前来办理报销,报销时应同时提供审核通过的申请表。
  受理单位:厦门市社保中心医疗费审核结算科
  受理依据:《中华人民共和国社会保险法》、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(市长令108号、122号)
  受理内容:
  1、属医保支付范围内费用但因各种政策允许范围内暂由参保人员现金垫付的医疗费用(参保人员在本市就医购药时应持本人社会保障卡刷卡结算,无故未刷卡者费用不予报销);
  2、门诊单张发票金额超过3000元、住院发票超过6000元的报销业务由市政务服务中心办理;门诊单张票据的金额为3000元以下(含3000元),住院单张票据金额6000元以下(含6000元),的医疗费用请到各区社保经办机构办理报销。
  办理程序:
  1、参保人或其代理人备齐上述材料在9、10号窗口提交,经办人员出具受理单;
  2、经办人员审核报销材料,经调查、核实后,材料不齐者通知补足,不符合报销条件者通知退回;
  3、经办人员录入费用明细,审核确定医保支付范围费用;
  4、科室负责人审批;
  5、费用核算人员计算应支付的医保待遇,并发送社会保障卡信息网供参保人核对;
  6、参保人对报销金额未提出异议者,由费用核算人员交叉复核、汇总并成批生成费用支付批次提交中心领导审批;
  7、领导审批后,提交市中心财务科支付;
  8、中心财务科对支付明细进行审核、复核,并发送银联;
  9、银联将报销款划入各人提交银行帐户。
  承诺时限:即时办理(正常的医疗费用报销正式受理后,20个工作日内将报销款项数据发送社会保障卡信息网,参保人可自行上网核对,如无异议,5个工作日内将报销款项发送银联;特殊情况下的报销时限另行约定)
  是否收费:不收费。
  办理地点:云顶北路842号,厦门市政务服务中心二层A厅9、10号窗口。(BRT快1路市政服务中心站)
  联系电话:12333
  办理时间:周一至周五(国家规定的节假日除外,夏时制时间以政府通知为准)
  市政务服务中心:上午9:00—12:00、下午1:00—5:00。
  各区社保中心:上午8:00-12:00,下午2:30-5:30
  附:医疗费报销注意事项:
  1、根据厦门市财政票据管理部门规定,参保人员报销时必须提供费用发票原件;同时参加两地社会基本医疗保险者(含“新农合”),只能自行选择享受一地的医保待遇;因商业保险或其他非社会基本医疗保险先行理赔或因遗失等原因造成无法提供发票原件者,本中心将按相关规定办理;
  2、因参加商业保险或其他非社会基本医疗保险者,在办理基本医疗保险医疗费用报销时需先自行复印费用发票、汇总清单、出院小结等,报销时由社保中心盖章,以备其他保险理赔之用;
  3、参保人员及相关责任方应按有关规定进行报备、出具证明,保证所提供材料的真实性,并保证其符合参保人员应遵守的规定要求,否则后果自负;
  4、新参保人员、中断缴费后补缴人员、在职人员(含个人身份参保)需报销医疗费用者,请于办理缴费手续或费用发生的次月中旬以后,自行确认缴费到账后(可通过12333电话查询是否到账),再前往相应社保中心办理报销;特别声明:中断期间发生的医疗费用不能报销!
   5、正常的医疗费用报销办理时间为20个工作日,参保人员可自行到银行查询报销金额或通过厦门市社会保障卡信息网( http://www.xm12333.com/)查询报销明细及报销金额;
   6、医保结算年度是以本年7月1日至次年的6月30日为一结算年度;跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开,即6月30日前一份,7月1日后一份。
    7、参保人员在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费用必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内(即9月30日前)报销完毕;参保人员死亡的,其亲属应在3个月内结清医疗费用;除不可抗力因素外,逾期办理的,社会保险经办机构不予报销医疗费用。
  8、各区社保中心地址及联系方式:
  单位名称 地址 咨询电话 
  1)思明区社会保险管理中心 后江埭路65号 5863099 
  2)湖里区社会保险管理中心 仙洞路3号 5633979 
  3)集美区社会保险管理中心 集美区滨海路898号(台商服务中心)三楼 6256486 
  4)海沧区社会保险管理中心 海沧南海三路1268号海沧劳动力市场三楼 6055390 
  5)同安区社会保险管理中心 同安区人力资源市场大厦 7036239 
  6)翔安区社会保险管理中心 翔安区人力资源大厦2楼 7889773 
  9、医保相关网站:厦门市社会保障卡信息网( http://www.xm12333.com/)
   10、医保咨询及社会保障卡遗失的挂失电话:12333
    11、地税咨询电话:12366

 

 

 

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