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家庭经济困难学生认定申请表(样表)
来源:       发布时间:2019-07-15

附件

家庭经济困难学生认定申请(样表)

学校: 院系: 专业: 年级: 班级:

基本情况

姓 名

性 别

出生年月

籍 贯

身份证号 码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生□是 □否;最低生活保障家庭学生:□是 □否;

特困供养学生:□是 □否;孤残学生:□是 □否;烈士子女:□是 □否;

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件:

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:

家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况:

其他情况:

个人承诺

承诺内容:

学生本人(或监护人)签字

注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实如有虚假愿承担相应责任。”

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